梅庵

　　人禽流感尋疑
2005-11-29 19:57:16
三名高致病性禽流感患者確診，証實H5N1病毒對中國的威脅正式升級

　　本刊記者 張映光 田啟林 曹海麗/文

　　皖南休寧縣五城鎮，自古以來是有名大鎮，依山傍水，商賈繁忙。

　　34歲的農民許麗枝住在金勾樹村，此地離五城鎮只有五公里。2005年11月15日，許麗枝頭疼發熱四天不愈後，前往五城鎮的中心衛生院就醫。許麗枝和她的家人絕沒有想到，她此去再也沒有能夠回家。

　　許麗枝的病診治相當及時。五城中心衛生院獲知她食用過病雞，且臨床表現類似重感冒，立即診斷為“不明原因肺炎”，並向縣衛生部門上報。11月16日，休寧縣和黃山市的醫生均來到五城對許麗枝進行診治。很快，許麗枝的血樣和氣管分泌物也送到了合肥的安徽省疾控中心，後又送到位于北京的中國疾控中心。

　　21日，許麗枝被檢測出H5N1禽流感病毒核酸陽性，已經得到北京的確認。

　　22日下午1點，她停止了呼吸。

　　許麗枝成為中國第三名被確診的高致病性禽流感患者(下稱人禽流感)。

　　中國正式宣布首例人禽流感患者確診是在11月16日，當時的確診患者有兩人──湖南湘潭9歲男孩賀俊堯和安徽樅陽24歲的女性周毛婭。

　　誰是“首例”

　　11月16日，就在兩例高致病性禽流感患者確診之際，人們難以忘卻另一名疑似患者──12歲的湖南女孩賀茵。一個月前的10月17日，家中有大量病禽且曾食用過病鴨的賀茵死于“不明原因肺炎”。她的弟弟隨後出現同樣的臨床症狀，不得不入院診治。賀茵之弟正是賀俊堯。

　　因為缺乏確切的實驗室檢測証據，賀茵之死雖很可能是感染了高致病性禽流感，但已經不能確診。

　　“沒有一個地方願意成為首例人禽流感病例發現地。”中國疾控中心一位資深研究人員直言，“但總要有第一例，必須面對現實。”

　　世界上出現人禽流感早在2003年，至今確診患者已逾百人，死亡人數高達60多人。不過，在今年10月以前，人禽流感對中國人來說還只是“域外新聞”。盡管早有禽流感發生且在2004年有大量禽流感爆發，中國並沒有確診的人禽流感病例。

　　在10月下旬湖南湘潭禽流感疫情公之于眾之後，賀茵和賀俊堯的病源曾一度成為媒體關注焦點。《財經》還在10月下旬的現場採訪中發現了另一名可疑病例，即湖南湘潭縣易俗河鎮山塘村教師宋湘波(參見《財經》2005年第22期“湖南疫區：賀茵之死”)。

　　賀家姐弟是否感染了人禽流感？最初的答案是否定的。衛生部應急辦公室主任陳賢義10月28日宣布，賀家姐弟“實驗室檢測結果為陰性”，因此中國“沒有出現人感染高致病性禽流感的病例”。

　　或許只有以嚴格的醫學語言辨析，才能聽出陳賢義言中所留出的余地。因為盡管檢測結果為陰性，但陳並未明言賀家姐弟已經排除禽流感。在這里，“排除”是關鍵性用語。

　　一周以後的11月6日，一個星期日，衛生部發言人宣布三例病例“不能排除人感染H5N1禽流感的可能”。三例之中，包括了賀家姐弟之外的另一名可疑病人宋湘波。

　　11月15日，衛生部疾病控制司司長齊小秋表示，從臨床和流行病學方面看，湖南肺炎病人與禽流感病例“相當地相關”。

　　16日晚10時，衛生部正式宣布了中國湖南和安徽的兩例人禽流感患者，並對賀茵之死做出進一步解釋。“第一步”跨出來了。

　　科學無情

　　有一個事實令局外人一直不解──何以賀家姐弟的檢測如此一波三折？

　　時下坊間充滿了關于當局曾有意“隱瞞”的推測。不過據《財經》了解，實際情況要複雜得多。確診禽流感具有高度敏感性，也是一個科學嚴謹的過程。國家衛生部門科學工作者和主管官員的責任感與實事求是的態度，最終起了決定性作用。

　　根據國家流感中心檢測標准，對人禽流感確診實驗方法有四種，即禽H5 病毒核酸檢測、病毒分離及鑒定、疑似病例的血清學檢測、微量中和試驗；其所需樣本、實驗條件及操作方法均不相同(參見“人禽流感確診的實驗室過程”)。

　　通常情況下，病毒核酸檢測(也稱病毒檢測)可以較快確定陽性病例，但該項檢測對樣本的要求非常高，所需咽、鼻拭子或含漱液要求在發病的開始幾天採集，採集部位也非常重要；使用急性期血清也可行，但樣本必須在發病後七天內採集。

　　“然後你必須在抵達實驗室之前保持樣本冷凍。”世界衛生組織傳染病預警與反應協調員霍居里(Julie Hall)說，而且“必須盡快做實驗”；“如果在到達實驗室前的任何環節出現問題，樣本都有可能失去病毒介質(viral material)，從而使可能是陽性的病人漏診。”

　　據了解，賀茵只有10月16日採集的血清樣本一份；賀俊堯及宋湘波則各有咽拭子(即氣管分泌物)及血清樣本一份。這些樣本被分作兩批，遞交給湖南省疾控中心和國家CDC。知情人士透露，當時樣本的質量很不理想，例如，賀茵的血清樣本還不到5毫升，根本不敷使用；而賀俊堯與宋湘波咽拭子的抽取時間和部位都有問題。衛生部齊小秋司長後來在談到相關樣本時，也承認提取時間和方式的遺憾。

　　樣本一旦缺憾，則最初的檢測出現陰性可能性很大。但此時的陰性不意味著排除人禽流感。進一步檢測是必須的。

　　然而，賀茵在死亡後立即被火化，未及取出肺組織樣本；而對賀俊堯進行進一步檢測需要時間。事實上，正是進一步檢測顯示賀俊堯的血清出現“可疑陽性”。最後的可靠的辦法是微量中和實驗，亦即將病人在發病初和痊愈後的雙份血清進行對比，以了解其中抗體有否大量增加。雙血清的時距應為兩到四周。這一切，當然就使確診大大推遲了。

　　無論如何，所有的當事人還是選擇了尊重科學。11月11日，賀俊堯的微量中和實驗有了結果，H5N1陽性得到確認。

　　因為提高了警覺而且有了更嚴謹的方式，周毛婭的診斷過程較為簡單。據《財經》了解，周發病于11月1日，11月7日因重症肺炎入住銅陵市人民醫院，當天醫院便採集了呼吸道分泌物。樣本提取後被分為兩份，一份交由安徽省疾病預防控制中心(下稱安徽省疾控中心)，一份交由中國疾控中心。因樣本質量非常好，早在省里即檢測出陽性結果。最後的確診任務落在中國疾控中心身上。

　　11月10日，中國疾控中心病毒病預防控制所(下稱中國疾控中心病毒所)對周的樣本PCR檢測同樣給出陽性結論。隨後，以國家流感中心主任舒躍龍為首的專家排列出病毒的部分基因序列，同時在病毒所內的P3實驗室進行了病毒分離培養實驗。24小時後，病毒分離培養實驗完成，用于實驗的雞胚上出現大量H5N1病毒，顯示結果陽性。

　　11月11傍晚，病毒所專家又用分離培養出來的大量病毒，測試得出病毒全部基因序列，與H5N1病毒基因序列完全吻合。

　　與此同時，中國疾控中心病毒所專家與北京大學醫學院專家于11月11日赴銅陵，對周毛婭進行了尸檢，並提取了肺組織樣本。回京後，專家針對周肺組織樣本再次進行了PCR實驗及病毒分離實驗，得出完全相同的結果。

　　“肺組織標本的結果是最鐵証如山的。”一位病毒研究專家向《財經》表示。

　　診斷標准

　　然而，兩次實驗的確診結果並未在11月12日對外公布。個中原因相當微妙。

　　11月11日前後，經中國衛生部邀請，兩隊世衛專家人員陸續抵京。一隊流行病學專家將前去湖南實地考察，一隊病毒研究專家則在京協助中國衛生部確認實驗結果。後者由美國CDC首席流感專家南希考克斯、香港衛生署病毒研究專家Wilima Lim組成。

　　按照世界衛生組織標准，有流行病學接觸史和臨床表現，經任何一種實驗方法檢測呈陽性，便可確診為人禽流感。

　　但中國公布的人禽流感確診標准更為嚴格。根據衛生部于今年8月公布的《人禽流感診斷方案(2005版)》，有流行病學接觸史和臨床表現，從患者呼吸道分泌物標本中分離出特定病毒或採用PCR法檢測到禽流感H亞型病毒，且發病初期和康複期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度四倍或以上升高者，方可確診。

　　如果恪守這一標准，在急性期死亡的賀茵和周毛婭無法提取到恢複期血清，也就無法進行確診所必須的抗體實驗。此外，由于安徽樅陽並無家禽出現H5N1禽流感的疫情報告，周毛婭的流行病學接觸史亦成疑問。

　　知情人告訴《財經》，11月15日晚，農業部、衛生部與世界衛生組織專家就最終確診一事討論至深夜。其間，有官員甚至提出，可將已發現病例確定為“高度疑似禽流感病例”。

　　最後，仍然是科學求實精神占了上風，世衛專家和中國衛生部門的一些專家均認為，以程序嚴格的實驗室檢查結果進行確診，應是確切無疑。

　　最終，賀茵未被列為確診病例，周毛婭與賀俊堯則被宣布中國內地首次發現的人感染禽流感病例。宋湘波的情況則未提及。

　　衛生部發言人11月6日表示，宋湘波的H5N1禽流感相關檢測結果為陰性，但不排除禽流感。接近CDC病毒所的有關專家告訴《財經》，此後該所曾對宋湘波做過一次病毒檢測，結果為可疑陽性。具有決定意義的微量中和試驗也在進行中。但由于宋湘波發病較晚，提取其恢複期最佳血清樣本的時間也較晚。目前，宋氏的這一實驗結果尚未正式公布。

　　11月23日，衛生部和國家中醫藥管理局對《人禽流感診療方案(2005版)》重新修訂，相應放寬了診斷標准(參見“人禽流感診斷標准”)。

　　人禽兩條線

　　確診結果相繼公布。安徽兩名女子先後因禽流感死亡，引起人們極大困惑。

　　這是因為，無論周毛婭所在的安徽樅陽周潭鎮永興村嚴潭莊，還是許麗枝所在的安徽休寧山斗鄉金勾樹村，都沒有確診家禽中的禽流感。

　　更有甚者，樅陽屬安慶市，休寧屬黃山市，兩地以山水相隔，距離有百余公里。這兩個地區歷史上均未出現過禽流感，而且距此次爆出疫情的安徽淮南與天長也相距甚遠。

　　周毛婭確診禽流感後，數十名記者雲集長江之濱的樅陽縣，探究的重點之一，就是當地究竟是否發生過禽流感疫情。樅陽當地堅決否認，並指出周毛婭所在的村莊雖曾有死禽，但總數字不足3%，遠遜于“高致病”禽流感引起大片死亡的慘狀。事後的檢測，也並未在當地家禽中發現H5N1疫情。

　　樅陽官方曾據此推斷，周毛婭的傳染病接觸史或源于外出打工，或源于候鳥。但因周打工返家已有20多天才發病，而候鳥直接感染一位農婦的幾率無論如何較漏診病雞為低，則是專家們的普遍看法。

　　至11月23日，衛生部通報安徽休寧出現另一例人禽流感病例。人們在查看了休寧縣所在地理位置後，不無疑惑地問：“難道又是候鳥？”

　　休寧患者許麗枝所在的金勾樹村距公路不過兩三公里。該村只有20多戶人家，養家禽232只。在許麗枝病故前，死雞僅10只，不包括村民自行宰殺的3只。有關當局已認定休寧並未出現禽流感疫情。《財經》在採訪時發現，當地農民對于許麗枝的不幸已經家喻戶曉，但並不感到驚慌。24日晚守衛在金勾樹村外防止外人進入的鄉鎮幹部未穿防護衣，地面上也沒有石灰線。與記者去過的湖北、安徽其他禽流感疫區大不相同。

　　世衛組織與疾控專家將前往安徽，准備對兩起傳染源不明的人禽流感病例進行流行病學調查。

　　盡管現在有媒體渲染周、許“感染之謎”，但專家們認為其傳染源不會過于神秘。專家們普遍認為，周毛婭與許麗枝的染病與其生前密切接觸攜有H5N1的家禽相關，其死前曾宰殺准備食用的病禽即是証明。相關家禽在感染後並未立即毒發身亡，傳染各方，形成具殺傷力的爆發性疫情，只表明高致病性禽流感疫情從感染、流行到爆發是個過程，因外部條件不同或病毒的基因差異，可能有不同的表現形式，出現漏診。同時，周、許一者正在懷孕，一者體質較弱，遂在接觸中感染了禽流感。

　　周、許兩病例只是表明，人禽流感發生與禽流感疫情的大規模爆發未必同步發生，人禽疫情由于不同的監測報告系統，並不一定按邏輯先後而顯現。

　　事實上，在其他國家也發生過類似的情況。去年2月18日，泰國疾控中心公布20名疑似病例，其中一名兩歲的女孩所在的省份過往並無禽流感相關疾病發生，僅女孩家少量雞只在女孩發病前七天死去。泰國農業部在接獲通知後，方始對該地區的動物疾病展開調查。

　　世衛組織駐泰國代表處負責接待媒體的官員阿帕拉告訴《財經》記者，泰國所有的確診病人最終都能追溯到和病禽的接觸史。而越南更是首先發現報告了人感染可疑不明原因肺炎(後確診為H5N1病毒感染)，後証實動物首發疫情。

　　專家們提出，現實挑戰顯示，公共衛生防控部門監控人禽流感的難度已經增加，責任也更加重大。事實上，安徽的兩個病例的確診之所以比較快，主要原因是當地醫院警覺性高，及時上報，病人無論治療和取樣檢驗都更為及時。此外，現階段人禽流感主要在農村發生，相應的防治條件和衛生水平都較差。政府構建基層衛生防疫體系、推進農村醫療衛生事業發展的任務也更迫切了。

　　“提高農村養雞衛生水平非常重要。人禽流感目前畢竟是偶發。而綜合分析世界上已有的一百多例病人，人禽流感主要還是接觸傳染，特別是接觸病雞的糞、毛、血和內髒。應當在這方面特別注意。”中國工程院院士、著名流行病專家莊輝說，他並不主張農民吃病雞，但同時認為，因食用煮熟的雞患病的可能性很小。

　　有限人傳人

　　三名確診人禽流感的出現，使中國成為繼越南、泰國、印尼之後第四個出現人禽流感的國家。

　　到目前為止，這三例病人系屬“偶發”。因為H5N1主要是感染禽類，其H5基因在理論上並不能為人體細胞所吸收，H5N1感染人都屬于偶然現象。退一步說，縱使由于禽流感的普遍，這種“偶然”的概率增大，人與人之間的橫向傳染目前還不存在。科學家雖然推斷H5N1的基因通過變異，最終會成為威脅人類的致命病毒,但這種變異目前尚未完成。

　　然而，國際科研人員的調查研究顯示，形勢並不容樂觀。

　　美國CDC在最近一期“急性傳染病”(Emerging Infectious Disease)月刊(11月號)上刊登了一封由該中心、世界衛生組織及東南亞等國家的有關專家共同調研撰寫的致編輯的信──“H5N1禽流感的家庭聚發”(Family Clustering of Avian Influenza A (H5N1))，顯示人傳人事實上已經在小範圍內發生。

　　科學家將家庭聚發定義為家庭成員中有兩人以上被實驗室確診為感染H5N1，或是兩人以上出現嚴重肺炎或因呼吸道疾病死亡，其中至少有一人確診。

　　研究人員調查了自去年1月至今年7月東南亞主要禽流感爆發國家的病例，這期間共有109名病例報告給世界衛生組織。研究人員對這些病例的研究發現，共有15起符合定義的家庭聚發，其中11起在越南，聚發的規模在2至5人之間；有9 起出現在同一個家庭中，2人以上為實驗室確診。

　　對這些家庭聚發的研究還很有限。科研人員認為，出現這些家庭聚發應該還不是人際間相互傳播的結果，而是可能共同接觸了病死家禽；或是在某些國家，有食用未經烹煮的禽類血的習慣。

　　研究人員還發現，2004年12月至2005年7月發生的家庭聚發，比之前一年發生的日均比例略有上升，但並沒有和病例總數同比例上升。但是，死亡比例有明顯的下降──2003年12月至2004年11月，死亡率為73%；而在2004年12月至2005年7月之間，死亡率降至35%，至少回落了50%。

　　這個情況被研究人員認為是一個值得擔憂和仔細監控的流行病學變化，因為它可能暗示病毒正在朝著適應人體的方向變異，導致死亡率降低。國內一位不願透露姓名的病毒專家向《財經》表示，如果病毒在短時間內將人殺死，其人際傳播能力就非常有限。周和許的病例都是急性死亡。

　　家庭聚發的研究人員指出，到目前為止，尚無H5N1和人流感病毒發生重組的証據。但建議從確診病人身上分離出的病毒應盡快測出其基因序列，以與之前分離出的病毒進行比較，看是否發生了變異。

　　11月23日，新華社援引越南中央衛生與流行病研究院公布的一項最新研究報告稱，H5N1型禽流感病毒基因出現了輕微變異，雖然其毒性有所下降，但變得更易向人類傳播。

　　至于中國確診病例身上測出的病毒基因序列與越南、泰國等地的病毒相比，是否有較大的差異或變異，世衛組織駐華代表貝漢衛說，由于中國實驗結果出來未久，目前尚未進行相關的研究對比，而且也有待于中國提供樣本的共享。

　　科學的探索還在繼續中。無論如何，H5N1的威脅已經逼近，成為中國和世界必須共同面對的嚴酷現實了。-

　　本刊記者凌華薇對此文亦有貢獻

　　人禽流感確診的實驗室過程

　　根據中國流感中心檢測標准，對人禽流感確診實驗方法有四種：禽H5 病毒核酸檢測；病毒分離及鑒定；疑似病例的血清學檢測，亦即血凝抑制；微量中和試驗，亦即雙份血清對比實驗。四種方法所需樣本、實驗條件及操作方法均不相同。

　　禽H5病毒核酸檢測法使用PCR檢測技術。PCR是最快捷、最有效的檢測方法，可在24小時內得出檢測報告。在PCR檢測呈陽性前提下，運用基因技術，還可迅速檢測出H5N1病毒的基因序列，為確診人禽流感提供充足的實驗室証據。

　　對患者急性期樣本的另一種常用檢測方法，是病毒分離及鑒定實驗。這一實驗方法是從病體咽拭子樣本中分離病毒並植入雞胚中(即未完全孵化但已成形的小雞)或進行細胞培養。由于雞胚對H5N1病毒具有特殊敏感性，病毒會在雞胚內迅速繁殖。

　　血凝抑制相對基因技術是一種比較傳統的實驗方法。它可以通過檢測病體樣本中的抗原體，測試到禽流感病毒。這一測試的最佳取樣時間為發病後的兩到四周。血凝抑制方法一般只能確定病毒的H亞型，無法檢測到N亞型，通常需要三四天的時間。

　　微量中和試驗與血凝抑制實驗的原理基本相同，都是針對抗體的檢測。但微量中和試驗，主要是雙份血清的對比；即患者發病初期的血清與恢複期血清進行對比，如果後者出現高于四倍的H5N1抗體，則表明患者得了高致病性禽流感。

　　鑒于微量中和試驗需要病毒培養和雙份血清，故所需時間也較長。專家表示，微量中和試驗是國際公認的最後一種權威檢測。如果前述幾種實驗都未查出陽性，微量中和試驗是最後一道關。當然，因為雙份血清的要求，這種檢測只適用于能夠治愈的病人。

　　除上述外，對懷疑因禽流感死亡的患者，肺組織樣本檢驗也相當可靠。

　　本刊記者根據專家採訪整理

　　人禽流感診斷標准異同

　　11月23日，衛生部和國家中醫藥管理局對《人禽流感診療方案(2005版)》進行了重新修訂。

　　在修訂版中，對人禽流感的確診標准為：“流行病學接觸史和臨床表現，從患者呼吸道分泌物標本或相關組織標本中分離出特定病毒，或採用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發病初期和恢複期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高者。”

　　這一標准與原標准最大的不同，在于將幾種實驗方法之間的“且”字改為了“或”字。這意味著，在流行病學接觸史和臨床表現的前提下，通過任何一種實驗方法呈陽性便可確診人禽流感。

　　除卻放寬了確診標准，新標准還補充規定，在“流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現、輔助檢查和實驗室檢查結果，特別是從患者呼吸道分泌物或相關組織標本中分離出特定病毒，或採用其它方法，禽流感病毒亞型特異抗原或核酸檢查陽性，或發病初期和恢複期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度四倍或以上升高，可以診斷確診病例。”

　　這一標准的修改與補充，顯然與周毛婭病例的確診過程關系密切。一方面，如按原標准，對急性期死亡的周毛婭，不可能再提取到恢複期血清，也無法進行抗體實驗，是無法確診的。但是實際上，PCR和病毒分離實驗提供的實驗室証據，已充分証明周毛婭感染了H5N1禽流感病毒。修改後的確診標准解決了這一矛盾，並與WHO的診斷標准接軌。另一方面，補充標准特別規定，流行病學史不詳的情況下也可以根據臨床表現和實驗室証據確診。

　　但是，修訂後的診療方案在對疑似病例的定義上並沒有實質性的變化，除了要有流行病學接觸史和臨床表現，仍要有呼吸道分泌物或相關組織標本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測陽性或編碼它們的核酸檢測陽性者。對相關組織標本甲型流感病毒M1或NP抗原的檢測，實質上是針對病毒所進行的蛋白檢測方法。

　　蛋白的檢測法是一種常見的針對普通流感病毒的檢測法。它可初步確診感染流感病毒，卻無法確診禽流感。而編碼它們的核酸檢測，指的就是確診禽流感的方法之一──PCR核算檢測法。如是，比照世界衛生組織及其他一些國家，如泰國、越南的標准，中國的疑似標准屬偏嚴。

　　另外，修訂版本的人禽流感診斷標准中，在疑似病例和確診病例增加了一個新項：“臨床診斷病例”。這項內容規定：“被診斷為疑似病例，但無法進一步取得臨床檢驗標本或實驗室檢查証據，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，並能夠排除其它診斷者。”按照新的診斷標准，12歲女孩賀茵可被定性為“臨床診斷病例”。當然，這與確診病例仍有不同。

　　另據世衛駐華代表處新聞官羅迪亞透露，世衛目前也正在進行內部討論；是否要修改有關的確診標准，主要是針對有顯示流行病學史和接觸史但無法獲得實驗室確切診斷的死亡病例。在賀茵案中，根據世衛的標准，由于缺乏確切的實驗室檢測証據，不能判定為確診病例。張映光/文